これは成功談ではありません。ここに載せる理由は、意図しても作れない対照がたまたま成立していて、しかもその両側が同じ顔の上にあるからです。
先に範囲を示します。これは1人の患者さんの経過です。同じ材料でも、量が違えば、層が違えば、体質が違えば経過は変わります。1例では「ジュベルックは必ずしこりになる」とも「打っても問題ない」とも言えません。掲載する画像はすべて患者さんの同意を得て共有し、個人が特定されない処理をしています。注入は当院で行われたものではありません。
来院時の状態
4か月のあいだに3回、合計6本のジュベルック（Juvelook）。涙袋、頬、ほうれい線、両こめかみから耳の前にかけて、順にしこりが触れるようになり、大きいものは親指の先ほどの大きさでした。
この量とこのペースが、その後すべての出発点になります。ジュベルックはコラーゲン刺激剤に分類され、PDLLA マイクロスフィアとヒアルロン酸の複合製剤です。ヒアルロン酸の半分は溶かせますが、PDLLA とそれが誘導したコラーゲンは溶かせません。この種の材料では、「量」は後から調整できるパラメータではないのです。
超音波で最初に見えたもの
処置するかどうか、どう処置するかを決める前に、高周波超音波で各部位を確認しました。同じ人、同じ材料でも、像はひとつではありませんでした。
こちらは一続きの塊です。境界は比較的はっきりしていて、その下で押し分けられた組織の層も見えます。
こちらは違います。材料が散っていて、組織の中に粒が点在し、まとめて取り出せるような境界がありません。
この違いがそのまま難易度を決めます。塊状であれば境界に沿って層ごとに減らせますが、散在しているものには追うべき境界がなく、超音波下で領域ごとに確認しながら処置するしかありません。減らせる程度にはもともと限界があります。「しこりは摘出できますか」という問いに二者択一の答えがないのは、このためです。まずどのような形になっているかを見る必要があります。
処置は2回に分けて行いました。一度に全部ではありません
先に述べておきます。以下の写真は2つの時点にまたがるからです。
ステロイドを打っていない目の下、つまり涙袋と中顔面の頬部を先に処置し、3週間後に頬側を処置しました。この順序には理由があります。ステロイドを打った領域はすでに組織が一層失われているため、まず落ち着かせる時間をとりました。同時に、干渉を受けていない部位が摘出後にどうなるかを先に見てから、その領域の進め方を決めたかったからです。
顔じゅうのしこりを一度に取ってしまうほうが潔く見えますが、腫脹が重なり、そのぶん判断も鈍ります。どの領域の反応がよく、どこが思ったとおりでなかったのか、同じ回復期の中に混ざると区別できません。分けて行うのは効率が悪いのではなく、判断できる状態を保つためです。
その判断——元の院はステロイドの全顔注射を勧め、本人は1か所だけに同意した
しこりが出たあと、彼女は注入を受けた院に戻りました。そこで受けた提案は、しこりへのステロイド注射、しかも全顔でした。
彼女は自分で先に調べており、ステロイドが組織萎縮を起こしうることを知っていました。最終的に同意したのは1か所だけ——耳の前の部位です。
この判断が、この症例のいちばん価値ある部分になりました。同じ材料、同じ手技、同じ時期に生じた6か所のしこりのうち、5か所はステロイドに触れておらず、1か所だけが打たれている。変数はその1本だけです。
ステロイドを打った部位：しこりは取れたが、凹みは残った
これがステロイドを打った部位の摘出前です。見えているのは盛り上がったしこりではなく、落ち込んで色調が暗く、皮膚が薄くなって下の血管が透けるほどになった範囲です。しこりはもっと深いところにあり、触れば分かりますが、外見として先に目に入るのは周囲の潰れた組織のほうです。
摘出後、しこりはなくなりました。凹みは残っています。
これがこの記事でいちばん重要で、いちばん見栄えのしない1枚です。示しているのはこういうことです——ステロイドが抑えるのは炎症反応と線維芽細胞であり、すでに組織に沈着した PDLLA には作用する相手がありません。だからしこりはもとのまま硬く、もとの大きさのままでした。押し下げられたのは、その隣にあった健常な脂肪と真皮のほうです。
言い換えれば、あの1本は問題を処置したのではなく、問題の隣にある組織を処置してしまったということです。そして萎縮した組織は、後日そのしこりを本当に処置するときに必要になるものです。周囲の組織が一層削られると、扱える空間もその分狭くなり、難易度は下がるどころか上がります。
この機序、顔のどの部位が脆弱か、すでに萎縮した場合にどんな選択肢が残るかについては、ステロイド注射と組織萎縮に書いています。
ステロイドを打っていない部位：マーキングと摘出
涙袋と頬の2領域は、処置前に範囲をマーキングします。これはおおよそを描くものではありません。超音波で位置を確認した材料の実際の分布を皮膚上に写したもので、どこから針孔を入れ、どの方向へ進めるかを決めます。
ステロイドを打っていない部位は、腫脹期を過ぎたあと比較的平坦に落ち着きました。回復の経過は人によっても部位によっても異なり、ここから一般則を導くつもりはありません。
抽出物
これは2回目の処置、つまり両頬から摘出された材料です。シリンジ4本、左右を分けて標識してあり、中身は組織液を含んだ粒状の材料です。
この写真を載せる理由は単純です。フィラー摘出の話をするとき、「何が出てきたか」は誰の形容詞も必要とせず、そのまま見られるものだからです。
この症例から言えること、言えないこと
言えること。 この患者さんにおいて、この材料によるしこりに対し、ステロイドはしこりを小さくしませんでしたが、その部位の組織は減らしました。同じ人、同じ時期、同じ材料で、変数は明確です。
言えないこと。 「ジュベルックはしこりになる」とは言えません。「ステロイドは陥凹を起こす」とも言えません——ステロイドは適応が合えば今も役割があり、用量・濃度・深さ・回数のいずれもが結果を変えます。これは n=1 です。
もうひとつ、はっきり述べておくべきことがあります。修復外来に来る方は、そもそも経過が順調でなかった層です。うまくいった方は私の診察室には現れません。つまり私が見ている母数は構造的に偏っています。見たものを正直に記述することはできますが、それが全体像だというふりはできません。
この処置の代償
耳前のしこりは神経に接して育っていました。超音波ガイドは神経の走行を可視化し、可能なかぎり避けることを助けますが、材料がそこに育ってしまったという事実は変えられません。剥離のあと、その領域の神経機能に影響が生じ、顔面の非対称がしばらく続きました。
腫脹が引くにつれて徐々に改善しており、現在も経過を追っています。これは現時点で観察されている状況であって、最終的な帰結の予測ではありません。ここで彼女の回復について結論を出すつもりはありませんし、「その後は問題ありませんでした」で締めるつもりもありません。
これを記録に含める理由は、うまくいった半分だけを載せた症例報告は記録ではなく広告になるからです。多くのしこりはここまでは至りません。この1か所は至りました。そして難易度を押し上げたのは、私たちが会うよりずっと前の、あの1本です。
同じ判断を迫られている方へ
しこりへのステロイド注射を勧められている場合、同意する前に確認しておく価値があることがいくつかあります。
- まず材質を特定する。 ヒアルロン酸か、コラーゲン刺激剤か、複合製剤か、感染やバイオフィルムか。方向性がまったく違います。ここが定まらないまま打つのは、診断がついていない問題に、引き返しにくい方法を使うことになります。
- まず画像を撮る。 超音波は材料がどの層に、どこまで広がり、塊状か散在かを示します。以降の選択肢はすべてここに依存します。
- 効かなかった場合の次の一手を聞いておく。 答えが「もう一度打つ」であれば、もう一度考える価値があります。
- しこりが小さく見えることと、実際に減ることは別。 効いたかどうかは当日の平坦さではなく、数か月後にまだあるかどうかで判断します。
よくある質問
ステロイド注射で凹んでしまった部分は、埋め戻せますか？
何が凹んでいるかによります。急性期の組織萎縮であれば、ステロイドを中止したあと時間とともに部分的に回復することがあります。しかしすでに死んだ脂肪細胞は自然には戻らず、その場合は生理食塩水や通常のフィラーでは戻せません。検討するのは自家脂肪などによる組織の補充で、状態が安定してから、かつその部位にどれだけ使える空間が残っているかにもよります。実際に何ができるかは診察のうえで判断する必要があり、一律の答えはありません。
ヒアルロン酸のしこりにはステロイドが効くことがあるのに、なぜこの種類には効かないのですか？
相手にしているものが違うからです。ヒアルロン酸のしこりの多くは周囲の炎症が問題であり、炎症を抑えれば見た目も改善します。そもそもヒアルロン酸には分解する酵素があります。コラーゲン刺激剤のしこりは、本体が組織内に残った材料と、それが誘導したコラーゲンです。炎症はその一部にすぎません。炎症を抑えても材料はその場に残るため、薬効が切れるとまた戻ってくることがよくあります。
超音波でいう「散在する粒子」と「塊状」では、処置はどう違いますか？
追える境界があるかどうかが違います。塊状なら縁に沿って層ごとに減らせます。散在しているものには縁がなく、超音波下で領域ごとに確認しながら進めるしかないため、達成できる割合はもともと低めで、複数回に分ける必要も生じやすくなります。どちらの像であっても「きれいに取り切れる」ことを意味するものではありません。
しこりが神経の近くにある場合、処置はできないのでしょうか？
できないのではなく、リスクを明確にしたうえで判断すべきだということです。超音波ガイドで神経の走行を確認し、可能なかぎり避けることはできますが、材料が神経に接して育っている場合、剥離によってその領域の神経機能に影響が及ぶことはありえます。そこで比較するのは、しこりによる困りごとの大きさ、処置しなかった場合どうなるか、そしてそのリスクを患者さん自身が受け入れられるかです。状況によっては、経過を見るという判断が妥当なこともあります。
私は注入量が少なめですが、それなら問題は起きませんか？
量が少ないことは確かに有利な条件ですが、唯一の変数ではありません。層が浅すぎる、1点に集中して溜まる、短期間に繰り返し追加する——いずれも結果に影響します。この症例の要点は「6本」という数字そのものではなく、この種の材料は問題が起きたあとに引き返せる余地がヒアルロン酸よりずっと小さい、という点にあります。ですから本当に問うべきは「どれくらいなら安全か」ではなく、「思ったとおりにいかなかったとき、どの道が残っているか」です。
本記事は単一の臨床症例の記録であり、注入は他院で行われたものです。すべての画像は患者さんの同意を得て共有し、個人が特定されないよう処理しています。記載した処置内容・回復経過・期間はこの患者さんの状況を反映したものであり、他の方に対する効果の見込みを示すものでも、いかなる治療結果を約束するものでもありません。顔面のしこりの原因と対処の選択肢は人によって異なり、実際の方針は診察と画像評価を経て決定する必要があります。
劉達儒 医師
